一、前置条件

无

二 、项目概述

1、办理窗口：县政务服务中心2楼卫生和计划生育局9号窗口

2、法定时限：20个工作日

3、承诺时限：0个工作日（即办件）

4、是否收费：不收费

5、窗口电话：（028）84922663

6、投诉电话：（028）84922661

三、法定依据

1.《中华人民共和国执业医师法》（国家主席令第5号，1998年6月26日）第十三条“国家实行医师执业注册制度。取得医师资格的，可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册”。第十四条“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动”。第十八条“中止医师执业活动二年以上以及有本法第十五条规定情形消失的，申请重新执业，应当由本法第三十一条规定的机构考核合格，并依照本法第十三条的规定重新注册”。第四十七条“境外人员在中国境内申请医师考试、注册、执业或者从事临床示教、临床研究等活动的，按照国家有关规定办理”。

2.《医师执业注册暂行办法》（卫生部令第5号，1999年7月16日）第二条“医师经注册取得《医师执业证书》后，方可按照注册的执业地点、执业类别、执业范围，从事相应的医疗、预防、保健活动。执业地点是指医师执业的医疗、预防、保健机构及其登记注册的地址。未经注册取得《医师执业证书》者，不得从事医疗、预防、保健活动”。第十条“有下列情形之一的，应当重新申请注册：中止医师执业活动二年以上的；本办法第五条规定不予注册的情形消失的”。第十一条“执业助理医师取得执业医师资格后，继续在医疗、预防、保健机构中执业的，应当按本办法第六条规定，申请执业医师注册”。第二十八条“境外人员申请在中国境内执业的，按国家有关规定办理”。

3.《四川省人民政府关于取消和下放第三批行政审批项目的决定》（川府发〔2013〕63号）、《成都市卫生和计划生育局关于做好医师、护士执业注册调整工作的通知》（成卫行审〔2014〕1号）。

4.《四川省卫生厅关于调整医师、护士执业注册和医疗广告审批权限等相关工作的通知》（川卫办发〔2014〕14号）。

5.《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》

6.《卫生部关于同意四川省在成都市开展医师多点执业试点工作的批复》。

7、《成都市医师多点执业管理实施细则（试行）》（成卫计办[2015]155号）。

四、办理程序

（一）医师/助理医师执业注册

1.取得执业医师资格证/执业助理医师资格证的人员填写《医师执业注册申请审核表》交所在医疗、保健机构或预防机构；

2.由所在医疗、预防保健机构统一向县政务服务中心卫生和计划生育局窗口提出申请，由窗口工作人员进行初审。对申请材料不齐全、不符合法定形式的，现场一次性告知申请人应当补齐全部材料后受理；

3.县卫生和计划生育局审核合格，当场给予注册发证。

（二）医师多点执业注册

1.开展医疗合作的医院（包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心）医师多点执业的，在签订协议、明确双方（或多家）权利义务后填写《成都市第二类（医疗合作）医师多点执业机构备案表》，同时将合作协议一并报双方（或多家）机构所在属地区（市）县卫生行政部门和注册卫生行政部门审核备案后，医师方可在开展医疗合作的医疗机构执业；

2.申请第三类多点执业的执业医师填写《成都市第三类医师多点执业新增执业地点申请表》向拟新增执业地点所在属地区（市）县卫生行政部门和注册卫生行政部门提交申请，拟新增执业地点卫生行政部门审核后在《申请表》签署意见；

3.申请人再向第一执业地点所在属地卫生行政部门和注册卫生行政部门提交申请材料，第一执业地点卫生行政部门审核并签署意见，由第一执业地点注册卫生行政部门在《医师执业证书》打印变更记录并加盖印章，申请人将申请材料返回拟新增执业地点注册卫生行政部门，由拟新增执业地点注册卫生行政部门进行备案并在《医师执业证书》变更记录加盖印章。

4.取件人凭经办人身份证或受理通知书领取执业医师证或执业助理医师证。

五、申请材料（所有提交的材料需加盖公章并装入标准档案袋中）

注：申请资料应用A4纸打印（图纸除外），逐页加盖公章，按次序装订；提交的材料为复印件的，均应在复印件上写明“系原件复印”，并加盖单位公章。申报资料的各项内容应真实、完整、清楚，不得涂改。未取得公章的单位在提供的资料上由法定代表人签字盖章，非申请人本人前来办理的，办事人员应提供申请人委托书。

1.《医师执业注册申请审核表》1份

2.申请人2寸免冠正面半身照片1张（黑白或彩色近照均可）；

3.《医师资格证书》及复印件1份（验原件）；

4.二级以上医疗机构出具的申请人6个月以内的《医师注册健康检查表》1份；

5.申请人有效身份证复印件1份（验原件）；

6.《医疗、预防、保健机构聘用证明》1份；

7.《医疗机构执业许可证》复印件1份（加盖单位公章）；

8.注册人员花名册1份；

9.其它情况：具有执业医师/执业助理医师资格，两年内未注册者，申请注册时，还应提交在我市二级甲等以上综合医疗机构接受3-6个月的培训、并经考核合格的证明。重新申请注册的，除上述2至8项材料外，还应提交《医师重新执业注册申请审核表》1份、《医师执业证书》原件和指定的医疗、预防、保健机构或组织出具3-6个月的业务水平考核合格证明。

（二）变更注册

1.《医师变更执业注册申请审核表》1份；

2.《医疗、预防、保健机构聘用证明》1份；

3.拟执业机构的《医疗机构执业许可证》复印件；

4.《医师执业证书》原件及复印件1份；

5.《医师资格证书》原件及复印件1份；

6.申请人有效身份证复印件1份；

7.申请人2寸免冠正面同底照片2张（黑白或彩色近照均可）；

8.由外变更至金堂县卫生和计划生育局注册的医疗、预防、保健机构，还应提交变更通知单1份（由原注册卫生行政部门出具）。

9.军队注册医师（包括军队聘用地方医师）拟在地方医疗、预防、保健机构中执业的，按照《关于换发军队医师资格证书和执业证书的通知》（卫医疗[2010]169号）的规定办理。

10.申请变更执业范围的，还应提交与拟变更的执业范围相应的同一类别高一层次毕业学历或者省级卫生行政部门指定的业务培训考核机构出具的培训考核合格证明。

    （三）注销注册

1、《医师执业证书》注销申请一份；

2、《医师执业证书》原件；

3、本人身份证复印件。

（四）遗失补办

1.《医师执业证书遗失补办申请表》1份；

2. 刊有遗失声明的报纸原件1份（报纸应在成都市辖区内公开发行）；

3.遗失情况说明和单位证明1份；

4.有效身份证明、资格证原件及复印件1份;

5.申请人2寸免冠正面照片1张。

（五）医师多点执业注册

1.第二类医师多点执业备案（医疗机构申请）

（1）《成都市第二类（医疗合作）医师多点执业机构备案表》2份；

（2）各医疗机构机构的执业许可证正、副本复印件2份；

（3）签订的合作协议2份。

注：应分别向医疗机构所在属地卫生行政部门和注册卫生行政部门递交申请，材料由卫生行政门部和备案医疗机构各留存一份。

2.取消第二类医师多点执业（医疗机构申请）

（1）《成都市第二类（医疗合作）医师多点执业机构取消申请表》；

（2）各医疗机构的执业许可证正、副本复印件。

注：应分别向医疗机构所在属地卫生行政部门和注册卫生行政部门递交申请，材料由卫生行政门部和备案医疗机构各留存一份。

3.第三类医师多点执业增加注册执业地点

（1）《成都市医师多点执业注册申请审核表》（原件）；

（2）申请人身份证复印件（验原件）；

（3）申请人《医师执业证书》、《专业技术职务任职资格证书》（验原件交复印件）；

（4）申请人最近连续两个周期的第一执业地点医师定期考核合格证明（原件）；

（5）申请人取得第一执业地点医疗机构同意多点执业的书面证明材料（原件）；符合下列情形的，可不提供书面证明材料：

Ⅰ．职称为副主任及以上专业技术职称的医师以及外国医师；

Ⅱ．职称为主治医师以上专业技术职称的已退休医师（需提交退休证明材料）；

Ⅲ．职称为主治医师以上专业技术职称的医师，到民族地区、革命老区和贫困地区医疗机构开展多点执业；

Ⅳ．第一执业地点是成都市卫计委及成都市各区（市）县卫生计生行政部门所注册医疗机构的主治医师及以上专业技术职称的执业医师，申请到成都市行政区域内医疗机构开展医师多点执业。

（6）申请人与拟聘用多点执业的医疗机构签订的聘用协议（验原件交复印件）；

（7）拟聘用多点执业医疗机构的《医疗机构执业许可证》副本（交复印件）。

注：申请人自获得多点执业地点许可批准后，应在20个工作日内到第一执业地点登记备案。

 4.第三类医师多点执业有效期内申请取消注册执业地点

（1）《成都市医师注销多点执业注册申请表》（一式两份）；

（2）申请人身份证原件及复印件（验原价)（一式两份）；

（3）申请人《医师执业证书》原件及复印件（验原件）（一式两份）。

5.第三类医师多点执业变更执业注册

（1）医师变更第一执业地点、执业类别、执业范围的，按照上述“（二）变更注册”办理，变更后原有的多点执业注册同时失效，需多点执业的，必须重新申请办理；

（2）变更第二（或第三）执业地点的，应先申请取消原第二（或第三）执业地点，再申请新增注册执业地点。

六、收费标准及依据

无

七、备注

相关表格可在附件中下载

八、行政审批年检或年审

无

九、事项类型

行政许可

十、网上预审

是

十一、联系方式

    联 系 人：无联系电话：（028）84922663

    联系地址：金堂县政务中心卫生计生局窗口

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附表A004000-1

 

 

 

医师执业注册申请审核表

 

 

 

 

 

 

 

姓            名：——————————————

医师资格    级别：——————————————

  类别：——————————————

医师资格证书编码：—————————————

医师执业证书编码：—————————————

 

填 表 时 间 ：        年     月      日

 

 

中华人民共和国卫生部制

 

 

填  表  说  明

 

1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。

2、一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。

3、封面、表3-4由申请人填写，表5-6由有关部门填写，封面的医

师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、填写栏中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗

科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗

科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生

医师职业分类填写。

10、取得医帅资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机

构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组

织的意见栏目。

11、如填写内容较多，可另加附页。

 

 

 

姓名

性别

照 片

出生年月

民族

学  历

所学系、专业

家庭地址及 邮政编码

专业技术职务 任职资格

身份证号码

申请执业机构名称及登记号

申请执业 机构地址

邮政编码

申请执业类别

获得执业助医师资格的时间

获得执业医师资格的时间

何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分

个  人  工  作  经  历

时  间

单          位

技术职务

证明人

身体和健康状况

业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果

其他要说明的问题

申请人签字：年      月      日

考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）

负责人：                                      印   章                                         年    月    日

执业机构意见

级别： 类别： 拟聘用科目：   负责人：                                  印 章 年月日

执业机构上级主管部门审批意见

级别： 类别： 拟聘用科目：   负责人：                                     印   章                                        年    月    日

卫生行政部门审批意见

执业机构及登记号： 机构地址及邮编：   级别：   类别：   聘用的科目：   负责人：                                             印   章  年    月    日

医师执业证书编码

执业医师

执业助理医师

备   注

 

 

附表A004000-2

 

医师注册健康检查表

 

指定体检医院名称：                 体检日期：    年   月   日

姓    名

性别

出生日期

近照 体检单位骑缝章

工作单位

出 生 地

民族

既往病史

家 庭 史

外       科

甲状腺

脊柱

医师签字：

淋  巴

四肢

肛  门

关节

泌尿生殖器

其  它

内 科

血  压

医师签字：

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

腹部器官

肝

脾

其    它

胸部X线透视

医师签字：

心  电  图

医师签字：

转  氨  酶

乙肝表面抗原

化验员签字：

五   官   科

眼

视 力

右

矫正 视力

右

其 它 眼 疾

医师签字：

左

左

耳

听 力

右

耳 疾

左

鼻及鼻窦 疾    病

咽    喉

其    它

主   检   结   果

（以下部分请在符合的项目上用“√”表示：） 结果：    1、健康或良好    2、一般或较弱    3、有慢性病 （如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示：） 1、心血管病          6、结核病 2、脑血管病          7、糖尿病 3、慢性呼吸系统病    8、神经或精神疾病 4、慢性消化系统病    9、其它慢性病（具体）： 5、慢性肾炎             体检医院盖章       主检医师签字：                    填写日期：      年     月    日

注册机关意见

注册机关盖章       填报日期：      年      月    日

 

附表A004000-3

医疗、预防、保健机构聘用证明

 

姓名：	性别：	年龄：
医师级别（执业、助理）：
医师类别（临床、口腔、公卫、中医）：
医师资格证书编码：
受聘专业（按医师注册执业范围填写）：
受聘时间：
拟聘期限：
聘用单位意见：                                         单位公章   法人签字：                                           年    月    日

注：1、本表一式二份，一份交注册主管部门，一份留存聘用单位。

2、填表说明：“受聘时间”填取得《医师资格证书》后，申请注册《医师执业证书》的

   时间；“拟聘期限”不超过五年。

 

 

 

附表A004000-4

预防、保健机构培训、考核证明

 

姓名：	性别：		年龄：		二    寸
医师级别：		医师类别：			免冠正面 半身照片 （盖骑缝章）
医师资格证书编码：		医师执业证书编码：
培训、进修专业（按医师注册执业范围填写）：			考核专业（按医师注册执业范围填写）：
培训或进修时间   年月日至年月日				考核时间：   年月日
业务培训单位意见： （对业务水平、工作成绩、职业道德状况进行考核）           单位公章 法人签字：                                                                                                     年    月   日
业务考核单位意见： （对业务水平、工作成绩、职业道德状况进行考核）             单位公章 法人签字：                                                                                                     年    月    日

注：本表一式三份，注册主管部门、培训（考核）单位和聘用单位各一份。

 

 

 

附表A004000-5

 

 

 

医师变更执业注册申请审核表

 

 

姓            名： 医师资格    级别：             类别： 医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码：

 

 

填表时间：      年    月    日

 

中华人民共和国卫生部监制

 

填表说明

 

1、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1－2由申请人填写，表3－5由有关部门填写，封面的

新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执

业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟

变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊

疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。

 

 

姓名

性    别

照 片

出生年月

民    族

学历

所学系、专业

家庭地址及 邮政编码

专业技术职务 任职资格

身份证号码

原执业机构名称及登记号

原执业机构地址

邮政 编码

原执业级别

原执业类别

获得执业助理医师资格的时间

获得执业医师 资格的时间

何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分

个  人  工  作  经  历

时  间

单      位

技术职务

证明人

身体和健康状况

其他要说明的问题

申请人签字：年    月    日

拟 变 更 注册事项

变更注册 理    由

申请人签字：                         年    月    日

原执业机构意      见

印   章 负责人：                          年    月    日

原执业机构上级主管部门审批意见

印   章 负责人：                          年    月    日

原注册 卫生行政部门审批意见

印   章 负责人：                           年    月    日

拟执业机构 意  见

级别： 类别： 拟聘用的科目：       印   章 负责人：                           年    月    日

拟执业机构 上级主管部门 意  见

级别： 类别： 拟聘用的科目：     印   章 负责人：                           年    月    日

卫生行政部门审批意见

执行机构登记号： 机构地址及邮编：   级别：   类别：   聘用的科目：              印   章 负责人：                               年    月    日

医师执业 证书编码

执业医师

执业助理医师

备 注

附表A004000-6

 

 

 

 

医师重新执业注册申请审核表

 

 

 

 

姓    名:

医 师 资 格级  别:

                  类  别:

医师资格证书编码:

原医师执业证书编码:

新医师执业证书编码:

 

 

 

 

     填表时间:       年    月    日

 

 

中华人民共和国卫生部监制

填表说明

1、本表供重新申请医师执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—3由申请人填写，表4—5由有关部门填写，封面的

新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格

证书编码只填写执业医师资格证书编码。

10、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构

诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构

诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共

卫生医师职业分类填写。

11、如填写内容较多，可另加附页。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

姓    名		性  别				照 片
出生年月		民  族
学    历		所学系、专业
家庭地址及 邮政编码
现从事职业			专业技术职 务任职资格
身份证号码
原执业机构名称及登记号
原执业 机构地址					邮政 编码
原执业级别
原执业类别
何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分

 

 

 

 

 

 

 

个  人  工  作  经  历
时  间			单         位			技术职务		证明人
上一次注册的时间、审批机构及职业证书编码
注销注册的 原因、时间
重新申请执业注册的理由
	拟执业 机构名称 及登记号
	拟执业机 构地址				邮 政 编 码
	拟执业 类别			身体 和健康状况
	业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果
	其他需说 明的问题
		申请人签字：                   年    月    日

 

 

 

 

 

考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）	印   章   负责人：                     年    月    日
拟执业机构意见	级别： 类别： 拟聘用科目： 印   章 负责人：                     年    月    日
拟执业机构上级主管部门审批意见	级别： 类别： 拟聘用科目： 印   章 负责人：                     年    月    日
卫生行政部门审批意见	执业机构及登记号：   机构地址及邮编：   级别：   类别：   聘用的科目：   印   章 负责人：                   年    月    日
医师执业证书编码	执业医师
	执业助理医师
备  注

 

 

附表A004000-7

成都市卫生局注册医师脱离医疗机构申报情况备案表

 

填表单位（盖章）：                                       填表时间：二○    年    月    日  

姓 名	资 格 证 书 编 号	执业证书编号	注册机关	注册日期	脱离医疗机构时间 及原因	备注

附表A004000-8

医师执业证书遗失补办申请表

姓    名			性别			近期二寸免冠   正面半身照片
出生日期	年   月   日		民族
毕业学校			学历
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码		联系电话
医师资格级别：  □执业医师          □执业助理医师  医师资格类别：  □临床        □公共卫生        □口腔                □中医（含民族医、中西医结合）  医师执业范围：
医师资格证书编码：  原医师执业证书编码： 申请人签名：            年    月    日
单位初审意见     负责人：        公章          年   月   日			注册卫生行政部门意见     负责人：                       公章                  年   月   日
备注：

附：单位证明、遗失情况说明、刊登遗失声明的报刊原件和身份证复印件、

      医师资格证书复印件、近期二寸免冠正面半身照片一张。

附表A004000-9

成都市第二类（医疗合作）医师多点执业机构备案表
申请医疗机构名称（公章）							申请医疗机构等级
多点执业事由：
医师多点执业流向备案
备案地点：			从____________医院申请到__________医院（或地点）开展诊疗活动
备案时间：			从      年    月    日   到      年    月    日
多点执业人数：			____________ 人
被申请医疗机构名称(公章)							被申请医疗机构等级
备案医务人员名单(可另加附页)
姓名	职称	执业范围		医师资格证号码		执业医师证号码					备案执业时限
申请时间：		年      月       日
申请联系人：					联系电话：

 

 

成都市第二类（医疗合作）医师多点执业机构备案表（背页）

申请机构所在地区（市）县级卫生行政部门意见：               （盖章）                                    年    月    日

申请机构所注册卫生行政部门意见：                （盖章）                                                            年    月    日

被申请机构所在地区（市）县级卫生行政部门意见：                （盖章） 年    月    日

被申请机构所注册卫生行政部门意见：               （盖章） 年    月    日

注：1.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。

2.申请医疗机构指派出执业医师的机构。

3.本表分别存申请机构注册卫生行政部门、被申请机构注册卫生行政部门和备案医疗机构。

 

 

 

附表A004000-10

成都市第二类（医疗合作）医师多点执业机构取消申请表

申请医疗机构名称（公章）

申请医疗机构等级

取消多点执业事由：

医师多点执业流向备案

原备案地点：

从____________医院申请到__________医院（或地点）开展诊疗活动

原备案时间：

从      年    月    日   到      年    月    日

取消多点执业人数：

____________ 人

被申请医疗机构名称(公章)

被申请医疗机构等级

取消执业医务人员名单(可另加附页)

姓名

职称

执业范围

医师资格证号码

执业医师证号码

原备案   执业时限

申请时间：

年      月       日

申请联系人：

联系电话：

 

成都市第二类（医疗合作）医师多点执业机构取消申请表（背页）

被申请机构所在地区（市）县级卫生行政部门意见：                                                                            （盖  章）                                     年    月    日

被申请机构所注册卫生行政部门意见：             （盖  章）                                                              年    月    日

申请机构所在地区（市）县级卫生行政部门意见：             （盖  章）                                                                年    月    日

申请机构所注册卫生行政部门意见：              （盖  章） 年    月    日

注：1.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。

2.申请医疗机构指派出执业医师的机构。

3.本表分别存申请机构注册卫生行政部门、被申请机构注册卫生行政部门和备案医疗机构。

 

附表A004000-11

成都市第三类医师多点执业新增执业地点申请表

姓名		性别		国籍		半年内一寸 正面免冠 白底照片
出生年月				学历
身份证号码/护照号
医师资格证书编码				取得时间
医师执业证书编码				注册时间
执业类别				执业范围
技术职称				取得时间
第一执业地点
申请多点执业地区（市、州、县、区）
申请多点执业 医疗机构
起止时间	年      月      日至         年      月      日
申请人意见	本人承诺以上内容及所提交的材料均真实、准确。   申请人签章：                                 年    月    日
多点执业医疗机构 意见	（盖章）                               年    月    日
第一执业 地点意见	（盖章）                               年    月    日
核发第一执业医疗机执业许可证的卫生计生行政部门审批意见	（盖章）   年    月    日

注：1.此表及相关材料复印件均一式一份。2.第一执业地点为成都市卫计委和成都市区（市）县卫生计生行政部门注册的医疗机构的主治医师及以上职称执业医师可不填写“第一执业地点意见”一栏。

 

成都市第三类医师多点执业新增执业地点申请表（背页）

第一执业地点医疗机构所在地区（市）县级卫生行政部门意见：                （盖  章） 负责人：                                         年    月    日

第一执业地点医疗机构所注册卫生行政部门意见：                                                                             （盖  章） 负责人：                                          年    月    日

拟增加执业地点医疗机构所在地区（市）县级卫生行政部门意见：                                                                            （盖  章） 负责人：                                          年    月    日

拟增加执业地点医疗机构所注册卫生行政部门意见：                                                                             （盖  章） 负责人：                                           年    月    日

 

附表A004000-12

成都市第三类医师多点执业取消执业地点申请表

 

姓名				性别		出生年月
学历				国籍		技术职称
《医师执业证书》编码
身份证号码/护照号
第一执业医疗机构	全称
	注册卫生行政部门
	医师注册日期
多点执业医疗机构	全称
	注册卫生行政部门
	医师注册日期
多点执业医疗机构	全称
	注册卫生行政部门
	医师注册日期
拟取销注册执业医疗机构名称
取消注册原因
医师本人 意见			申请人签章：                             年   月    日
核发第一执业医疗机构执业许可证的卫生计生行政部门审批意见			（盖章）                         年    月    日

 

注：此表及相关材料复印件均一式一份。